Samouszkodzenia, Psychologia Kliniczna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->Psychiatria Polska2008, tom XLII, numer 5strony 647–657Kulturowe i psychologiczne koncepcje samouszkodzeńCulture and psychological concepts of self-harmCezary Żechows ki, Irena N a mys ł ow s kaKlinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży IPiN w WarszawieKierownik: prof. dr hab. n. med. I. NamysłowskaSummaryThe paper reveals cultural and psychological concepts of self-harm. The authors tried todescribe many, particular functions attached to self-mutilation activity, specially so-called‘normal’ and ‘pathological’ functions. In the author’s views there are no firm limits betweenthese to the kinds of self-harm, because so-called ‘normal’ functions frequently co-occur with‘pathological’ ones. From a therapeutic perspective it’s beneficial to attempt to understandthe subjective meaning of self-injury, what are the ‘pathological’ and ‘normal’ functions, howself-mutilations mirror the actual situation and history of the patient’s development, whatis the cultural context. In therapeutic intervention, the subjective attitude of the physician/ psychiatrist / therapist is crucial, especially in the context of limiting negative aspects ofcoutertransference. These negative aspects can disturb the contact with patients by a highlevel of feelings of inefficacy, anger, withdrawal, intrusive interpretations, rejecting patientsor limiting effective forms of interventions. The authors of the paper describe some aspects ofself-injury such as tattooing, piercing, communication functions, role of traumatic experiences,psychoanalytical and cultural views.Słowa klucze:samouszkodzenia, kultura, psychologiaKey words:self-harm, culture, psychologyKulturowe koncepcje samouszkodzeniaSamouszkodzenie, które definiujemy jako celowe zadawanie bólu i/lub ran swojemuciału, pozbawione jednak intencji samobójczych, budzi wstyd, a nawet odrazę, zarównow osobach go dokonujących, jak i w ich otoczeniu, i jest powodem bardzo silnychreakcji przeciwprzeniesieniowych u personelu zajmującego się tymi osobami.Mimo że jesteśmy przyzwyczajeni do różnych form zrytualizowanego zabijania,które zdarza się na wojnie, choć nie tylko, oglądamy je na filmach lub po prostu w wie-czornych wiadomościach, to ofiary agresji i przemocy ze strony innych mają znaczniewiększą szansę na empatyczne zrozumienie i pomoc niż ofiary samouszkodzeń. Z ich648Cezary Żechowski, Irena Namysłowskadziałaniem przeciw sobie nie chcemy się konfrontować, osoby te spotykają się więcczęsto z lekceważeniem, niechęcią, poczuciem, że personel leczący traci czas przezna-czony na pomoc bardziej chorym pacjentom. Dzieje się tak głównie z dwóch powodów:po pierwsze, widok ran zadanych samemu sobie konfrontuje nas z agresywnymi,gwałtownymi i destrukcyjnym siłami, które wolimy pozostawić nieświadomymi; podrugie, autoagresja budzi w nas uczucie bezradności, zwłaszcza wobec jej przewlekło-ści i niepoddawania się interwencjom terapeutycznym. Być może decyduje to o tym, żesamouszkodzenia dokonywane są po kryjomu, a ich ofiary niezwykle rzadko szukająpomocy. Jednak rosnące w ostatnich latach zainteresowania samouszkodzeniami, za-równo profesjonalistów jak i opinii publicznej, znajdujące swoje odbicie na stronachInternetu, ma szanse zmienić tę sytuację i spowodować, że coraz więcej osób odważysię szukać pomocy i będzie w stanie ją znajdować.Częstość samouszkodzeń oceniana jest na 4% populacji ogólnej i 21% populacjiklinicznej [1, 2], a zachorowalność w skali roku na 1% [3, 4]. Wszyscy są zgodni codo tego, że liczba osób dokonujących samouszkodzeń rośnie, zarówno w populacji nieleczonych osób, jak i w populacji klinicznej. Potwierdzają to badania Gmitrowicz i wsp.[5] w Polsce, dotyczące liczby samouszkodzeń na oddziałach młodzieżowych.Mimo jasnej definicji zrozumienie fenomenu samouszkodzeń nie jest proste i moż-liwe bez spojrzenia nań z perspektywy kulturowej – powstaje bowiem zasadniczepytanie, czy samouszkodzenie jest tylko patologią [6, 7].Cierpienie i znoszenie bólu fizycznego zawsze miało olbrzymią wartość. Towa-rzyszy najważniejszemu procesowi, jakim są narodziny nowego człowieka. W sta-rożytności znane było i traktowane jako pospolita forma kary, ale równocześniemiało zapobiegać różnym nieszczęściom, takim jak klęska suszy, głodu czy wojny.Szaman musiał umieć znosić ból fizyczny, często zadawany sobie samemu, byłoto warunkiem uzyskania statusu uzdrowiciela. Krew i kolor czerwony są częstołączone ze świętością. W symbolice Indian, i nie tylko, czerwone barwy są koloremboga Słońca, a rytualne tańce plemienia Lakota, których najważniejszą częścią jestdokonanie samouszkodzeń, odbywają się w czasie zachodu słońca, przybierającegoczerwoną barwę. Również czerwone barwy dominują w wielu rytuałach, np. pogrze-bowych, w których zadawanie sobie samemu ran symbolizuje mistyczne połączenieze zmarłym. Z kolei krew miesiączkowa postrzegana jest jako symbol seksualności,ale równocześnie oczyszczania i świętości. W niektórych kulturach, np. płd. Pacyfi-ku, mężczyźni biorą udział w rytuałach symbolizujących krwawienie miesiączkowe.W wielu innych rytuałach krew jest także symbolem oczyszczenia, np. upuszczaniekrwi mające na celu pozbycie się choroby. Pliniusz pisał o piciu krwi gladiatorów dlazapobieżenia padaczce oraz dokonywaniu trepanacji czaszki dla uwolnienia duszy odzłych demonów. Krew upuszczano w celach leczniczych jeszcze do niedawna. Antro-polodzy zidentyfikowali bardzo wiele form leczenia polegających na uszkodzeniachciała, zarówno przez uzdrowicieli, jak i przez samych chorych. Praktyki biczowaniaistnieją do chwili obecnej, także w Europie.Według Girarda [8] znaczenie ofiary składanej poprzez samouszkodzenie jestoparte na koncepcji, że agresja kontrolowana i planowana jest potrzebna po to, abyzapobiegać agresji na większa skalę. Ofiara, jaką jest samouszkodzenie, jest więcKulturowe i psychologiczne koncepcje samouszkodzeń649specjalną formą agresji usankcjonowaną przez społeczeństwo i kontrolowaną poprzezrytualizację i symbolizację.Modyfikacja własnego ciała, będąca formą samouszkodzenia, ma także znaczenietakie, jak nadawanie i podkreślanie statusu [9]. Przynależność społeczna w różnychkulturach zaznaczana była i podkreślana poprzez różne formy samouszkodzenia, oka-leczone ciało było też symbolem piękna. Ciało stawało się zarówno aktywnym pod-miotem, jak i biernym odbiorcą oraz odbiciem wartości i norm kulturowych. Najlepiejświadczy o tym ewolucja różnych form samouszkodzeń w zdobieniu ciała. Skóra jesttraktowana jako medium ekspresji, jako swoisty „krajobraz do wypełnienia”.Tatuaże we wcześniejszych kulturach określały status społeczny, a także związanebyły z rytuałami przejścia, zwłaszcza w dorosłość. „Ozdobione” ciało w różny sposóbmiało zwiększać swoją atrakcyjność seksualną i estetyczną. Także we współczesnejkulturze nie brak przykładów, kiedy samouszkodzenie dokonywane jest w służbiesztuki przez artystów, zwłaszcza w sztuce typu performance, w której publiczniezadają sobie oni ból, negując równocześnie jego masochistyczne i religijne aspekty.Współczesne tatuaże, przekłuwanie uszu i innych okolic ciała to także samouszko-dzenia, dokonywane najczęściej dla podkreślenia udziału w specyficznej subkulturze.To zjawisko, początkowo marginalizowane, zostało powszechnie zaakceptowanew ostatnich latach i stało się normalnym ozdabianiem ciała, nie różniącym się odinnych podobnych praktyk.Tak więc samouszkodzenie ciała może wyrażać pewne kulturowe lub estetycznewartości. Niektóre takie praktyki mogą być traktowane jako dewiacyjne, ale nie jakopatologiczne, ponieważ w pewien sposób są znaczące dla społeczeństwa lub pewnejjego części. Powstaje więc pytanie: kiedy samouszkodzenie staje się patologią? Favazza[3, 4], jeden z najbardziej znanych autorów zajmujących się problemem samouszko-dzeń, próbuje dać odpowiedź na to pytanie, dzieląc samouszkodzenia na „normalne”,czyli kulturowo usankcjonowane i znaczące, oraz na dewiacyjne, patologiczne. Tendrugi typ samouszkodzenia jest aktem zindywidualizowanym, idiosynkratycznymw stosunku do kultury, brak mu wartości estetycznych oraz znaczącej społecznierytualizacji. Granice pomiędzy „normalnym” a patologicznym samouszkodzeniemsą płynne i mamy do czynienia z kontinuum. Mimo tego dość jasnego zróżnicowanianiektórzy zastanawiają się jednak, czy słusznie samouszkodzenie zostało zaklasyfi-kowane do patologii i czy nie dokonało się to na skutek arbitralnych i dyskryminacyj-nych podziałów na to, co normalne, a co dysfunkcyjne, zwłaszcza że wiele mniej lubbardziej estetycznych form modyfikacji ciała przesunęło się z marginesu społecznegodo głównego nurtu kultury i mody.Psychologiczne koncepcje samouszkodzeńPerspektywa psychoanalitycznaPierwsze prace psychoanalityczne interpretowały samouszkodzenia w kontekścieagresywnych i erotycznych dążeń związanych z masochizmem, który wiązał sięz gratyfikacją seksualną. Autoagresja była obroną przed poczuciami winy związany-650Cezary Żechowski, Irena Namysłowskami z fantazjami edypalnymi, a równocześnie karą za nie. Freud [10] zawarł te teoriew swoich pierwszych esejach na temat seksualności, a następnie zmodyfikował jew późniejszych pracach [11]. Prace na temat samouszkodzeń w literaturze psycho-analitycznej opierały się na teorii związku z obiektem i stanowiły próbę zrozumieniaautoagresji jako obrony przed agresją wobec osoby znaczącej, a następnie powiązaniasamouszkodzenia z trudnościami w separacji i indywiduacji [12]. Rany, krew i bli-zny, które są rezultatem samouszkodzeń, mogą być traktowane jako swoiste obiektyprzejściowe. Nabierają one specyficznego znaczenia, podobnie jak krew w rytualnychofiarach, mają także funkcję ochronną. Ten aspekt rytualnego zadawania ran, obrzezaniai inicjacji rozwinął w swoich pracach Bruno Bettelheim [13]. Twierdził, iż obrzezaniemożna rozpatrywać w kontekście rytuałów płodnościowych. Jest ono, jego zdaniem,symboliczną akceptacją roli seksualnej, jaką społeczność przypisuje danej płci, do-wiedzeniem dojrzałości oraz uznaniem przeciwieństw biologicznych obu płci, przyjednoczesnym uznaniu osobistej poliwalencji.Inny aspekt samookaleczeń analizuje w swoim artykule Kafka [14]. Przedstawiaprzypadek dziewczyny opisującej krew wypływającą z ran jako „koc bezpieczeństwa”.Blizny z kolei stają się jej drugą skórą, która w pewnym sensie daje uczucie ochrony –są jak medale świadczące jednocześnie o cierpieniu, walce i heroizmie. Poranione ciałostaje się żywym triumfem nad cierpieniem. Inni psychoanalitycy również podkreślająrolę skóry, która jest pierwotnym kontenerem ciała i przeżyć, i stanowi barierę miedzyja a światem [15]. To, czy ciało będzie czuło się dobrze, czy też źle, zależy wedługnich od pierwszych doświadczeń dotyku przez opiekunkę. W tym kontekście Bickmówi o „adhezyjnej identyfikacji” [16]. Sądzić więc można, że dla wielu pacjentówsamouszkodzenie kończy epizod depersonalizacji i zapobiega dalszej fragmentaryzacjipsychiki. Widok krwi na powierzchni skóry daje uczucie ulgi, przywołując ochronną,„kontenerującą” funkcję skóry dla ciała, upewniając o własnej egzystencji. Self, którejest obiektem samouszkodzenia, musi przetrwać.Samookaleczenia a charakter masochistycznyCraig Piers [17] w swoim artykule pt. „Samouszkodzenie. Masochizm i sztywnośćcharakteru” podkreśla znaczenie powiązania sztywności charakterologicznej z ma-sochizmem w formowaniu się objawów samouszkodzenia. Wyodrębnia cztery typyfunkcjonowania masochistycznego przebiegające z samouszkodzeniami.Pierwszy z typów określa jako nietolerowanie samego siebie (intolerance of self).Pacjenci przejawiający ten typ funkcjonowania charakteryzują się intensywną i uogól-nioną odrazą do samych siebie. Samookaleczenia są dla nich rodzajem transformowaniai neutralizowania poczucia wstydu, niższości, i pomagają im w regulowaniu własnegonegatywnego wizerunku, paradoksalnie poprawiając samoocenę. Poprzez samookale-czenia odczuwają oni, iż są poza bolesnymi atakami innych, przeżywają rodzaj poczuciawyższości i mają możliwość wyrażenia złości w proteście wobec świata.Drugi sposób funkcjonowania określany jest jako idealizacja z wyolbrzymionąróżnicą ja – inni, i często łączy się z wcześniej opisanym nieakceptowaniem siebie.Pacjenci przejawiający ten typ funkcjonowania szybko i intensywnie przywiązująKulturowe i psychologiczne koncepcje samouszkodzeń651się do terapeuty. W trakcie terapii odczuwają jednak nasilającą się polaryzację ja –terapeuta, idealizując terapeutę przeżywają silne poczucie niższości. Prowadzi to dowzmocnienia nieświadomych wrogich uczuć wobec terapeuty i przeżywania go jakoosoby ograniczonej i pretensjonalnej. Samouszkodzenia są wyrazem przeciwdziałaniazłości i wysiłkiem komunikowania niewypowiedzianych uczuć.Kolejny typ funkcjonowania masochistycznego określany jest przez Piersa jakopragnienie niewrażliwości (the wish for invulnerability) i dotyczy pacjentów, doko-nujących samouszkodzeń w następstwie takich doświadczeń, jak bycie poruszonym,dokniętym lub pozostawanie w prawdziwym związku z drugą osobą. Wyżej wymienio-ne sytuacje stymulują ich pasywne pragnienia i tęsknoty, które przeżywają jako utratękontroli. Samookaleczenie zaś pomaga im odzyskać poczucie kontroli i kierowaniasobą, poprzez opanowanie egodystonicznych stanów emocjonalnych oraz narzuceniesobie poczucia niewrażliwości i dyscypliny.Ostatni, czwarty z typów masochizmu, opisanych przez Piersa, to podtrzymywanei samopodtrzymujące się poczucie krzywdy (the sustained and self-systining grievance).Pacjenci z tym typem masochizmu wydają się niepocieszeni, skłonni do zagłębianiasię w sobie, irytacji i „rozdrapywania starych ran”. Samookaleczanie jest wyrazem ichogólnego funkcjonowania lub „sposobu istnienia” („way of being”).Charakterystyka przedstawiona przez Piersa nie jest zdaniem autora ostatecznai zamknięta. Jej celem jest uwzględnienie potrzeby badania stanów emocjonalnychpacjenta, stojących za aktami samookaleczeń. Akty te są wyrazem przeciwdziałaniatrudnym do zniesienia emocjom i w tym sensie mogą być naturalnym wyrazem samo-regulacyjnych aspektów funkcjonowania dynamicznego układu psychicznego.Tatuaże i piercing (kolczykowanie) w adolescencjiNieco odmienne motywy i treści psychiczne przejawiają się w zrytualizowanychi kulturowo akceptowanych formach samookaleczeń, jakimi są tatuaże i kolczykowa-nie (tzw. piercing). Debra S. Rosenblum i wsp. [18] przedstawiają psychoanalitycznąinterpretację tego rodzaju samookaleczeń dokonywanych przez młodzież. Zauważają,że tatuowanie i kolczykowanie się jest na ogół demonizowane w literaturze medyczneji psychologicznej, podczas gdy w niektórych kręgach młodzieży jest tak powszechne,jak noszenie dżinsów, zwyczajnych kolczyków czy makijażu. Takie wyłącznie nega-tywne traktowanie tych zjawisk odzwierciedla postawę obronną, dystansującą się,i jest sposobem radzenia sobie z własnymi, silnymi emocjami. Emocje te zdaniem tychautorów są pomieszaniem szacunku, odrazy i zachwytu, co jest trudne do uświado-mienia w momencie ich doświadczania. Odporność na nie i gotowość do zrozumieniapotrzeby tatuowania się u młodzieży jest, według nich, otwarciem drogi do kontaktuz pacjentem i porozumiewania się z nim w jego języku. Ten język to niejako „językpowierzchni” skóry.Autorzy zauważają, że tatuaże pojawiają się na granicy zewnętrznego z we-wnętrznym, odróżniają młodego człowieka nie tylko od rodziny, ale i większościrówieśników. Przez to budują też granicę wokół rozproszonego poczucia własnegoja. W okresie kryzysu adolescencji mogą stawać się szybko dostępnym środkiem
[ Pobierz całość w formacie PDF ]