STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU3, BHP
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
Numer identyfikacyjny
REGON
- przy pracy
9998
Kolejny nr karty w
zakładzie pracy od
początku roku
-traktowany na równi z wypadkiem przy
pracy
*)
Pieczęć zakładu pracy
9999
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego(ej), imię ojca)
Uwaga: odpowiadając na pytania 01, 05, 11, 21 należy zakreślić wspólną obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną np. 2 – kobieta.
Odpowiadając na pytania: 02, 04, 06, 07, 08, 10, 12, 18, 19, 22 należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbą. Odpowiadając na
pytania: 03, 09, 13, 14, 15, 16, 17, 20 należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub
kody, a w kolumnie „słownie” – określenie zgodnie z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Pytania
Odpowiedzi
kod lub liczba
słownie
01 Płeć
02 Rok urodzenia
03 Zawód wykonywany
04 Staż na zajmowanym stanowisku
05 Przeszkolenie w zakresie bhp (należy zakreślić wszystkie rodzaje odbytych
przeszkoleń)
0
1
2
3
4
06 Data wypadku: rok
miesiąc (cyframi arabskimi)
dzień
07 Godzina wypadku (0-23)
08 Przepracowane godziny od podjęcia pracy do wypadku
09 Miejsce powstania wypadku
10 Liczba osób poszkodowanych
11 Skutki wypadku:
(znane w momencie wypełniania karty)
12 Liczba dni niezdolności do pracy (w momencie
wypełniania karty) – według druku ZUS ZLA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CZĘŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA
rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku
STATYSTYCZNA KARTA
WYPADKU
Numer identyfikacyjny
REGON
- przy pracy
9998
-traktowany na równi z wypadkiem przy
pracy
*)
Kolejny nr karty w
zakładzie pracy od
początku roku
Pieczęć zakładu pracy
9999
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego(ej), imię ojca)
*) niepotrzebne skreślić
Lp
.
Pytania
Odpowiedzi
kod lub liczba
słownie
13 Umiejscowienie uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem
14 Jakie prace (czynności) wykonywał poszkodowany w chwili wypadku
15 Wydarzenia powodujące wypadek
16 Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)
17 Czynniki niebezpieczne, szkodliwe lub uciążliwe,
które spowodowały wypadek oraz materialne źródła
tych czynników (czynnik/źródło)
18 Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
19 Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w
tyś. zł (z 1 znakiem po przecinku bez strat związanych ze
stratami czasu pracy)
20 Rodzaj umowy, na podstawie której poszkodowany świadczył pracę
Do wykorzystania według potrzeb branżowych:
Podpis osoby wypełniającej i numer telefonu
.........................................................................
.........................................................................
(miejscowość i data)
Podpis pracodawcy
.........................................................................
.........................................................................
(miejscowość i data)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CZĘŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA dokończenie
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku
21 Skutkiwypadku
22 Liczba dni niezdolności do pracy - ogółem
Podpis osoby wypełniającej i numer telefonu
.........................................................................
.........................................................................
(miejscowość i data)
Podpis pracodawcy
.........................................................................
.........................................................................
(miejscowość i data)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]